Opinión | La cápita diferenciada en República Dominicana: el debate que no es sobre “más” o “menos”, sino sobre justicia, incentivos y resultados

Por Luis Orlando Díaz Vólquez

Hay discusiones públicas que se vuelven ruidosas porque tocan intereses; y hay otras que se vuelven ruidosas porque tocan miedos. El debate dominicano sobre la cápita diferenciada en el Seguro Familiar de Salud (SFS) mezcla ambas cosas. En los últimos meses, se ha instalado la idea de que “cápita diferenciada” equivale a quitar derechos, subir costos o favorecer a alguien. Sin embargo, lo que está realmente en juego es más complejo: la forma en que el sistema distribuye el dinero determina la forma en que el sistema distribuye el cuidado. Esa es la discusión de fondo. [wp.cnss.gob.do], [hoy.com.do]

La Resolución CNSS No. 624-02 abre la puerta formal a un modelo de capitación ajustado por riesgo, usando variables objetivas como edad y sexo, y lo hace invocando principios constitucionales de equidad, justicia distributiva y sostenibilidad, además de la facultad prevista en la Ley 87-01 para establecer tarifas diferenciadas cuando existan condiciones técnicas comprobadas. En otras palabras: el país está intentando corregir un problema estructural del financiamiento, no inventando un “capricho” regulatorio. Y aun así, el éxito o fracaso de la medida no dependerá solo de su justificación jurídica, sino de su calidad técnica, de su implementación y, sobre todo, de su capacidad para traducirse en mejores resultados para la gente. [wp.cnss.gob.do], [listindiario.com] [sisalril.gob.do], [diariolibre.com]

1) Entender el punto de partida: por qué la cápita plana termina siendo injusta

En el régimen contributivo, las ARS reciben un pago mensual por afiliado (cápita) para administrar y cubrir las prestaciones del plan. La práctica histórica en República Dominicana ha sido una tarifa plana, idéntica, sin reconocer que las necesidades de salud varían drásticamente a lo largo del ciclo de vida. Ese esquema, aunque sencillo, parte de una premisa falsa: que el gasto esperado de un joven de 20 años se parece al de una persona de 65 o al de una mujer en etapa reproductiva. La evidencia local divulgada por SISALRIL y reseñada por medios muestra lo contrario con números que impresionan por su contundencia. [listindiario.com], [wp.cnss.gob.do] [elnacional.com.do], [sisalril.gob.do]

Por ejemplo, con un promedio mensual general de RD$1,683.22, se ha reportado que los hombres de 65+ pueden implicar un gasto cercano a RD$4,984.01 y las mujeres de 65+ alrededor de RD$4,696.18, casi tres veces el valor promedio. No se necesita un doctorado para entender el resultado: si a todas las ARS se les paga igual por afiliado, las que concentran población de bajo consumo quedan “sobrefinanciadas” en relación con su riesgo, y las que concentran población de alto consumo quedan “subfinanciadas” para responder con calidad y oportunidad. [elnacional.com.do], [wp.cnss.gob.do] [hoy.com.do], [listindiario.com]

2) El incentivo oculto: cuando el diseño financiero premia el “descreme” del riesgo

Los sistemas de salud no solo fallan por falta de dinero; fallan por incentivos mal puestos. Con cápita plana, existe un estímulo silencioso a captar carteras jóvenes y sanas y a evitar (directa o indirectamente) a quienes demandan más servicios: adultos mayores, crónicos, mujeres en edad fértil. Esa lógica se ha descrito en términos de selección adversa y “cream skimming” en el debate local, y está en el centro de la justificación del ajuste por riesgo. [listindiario.com], [sisalril.gob.do]

La propia narrativa oficial sobre la 624-02 insiste en que el pago uniforme no refleja equitativamente la distribución de riesgos, y que el ajuste por edad y sexo permite alinear recursos con el costo esperado de la atención. Y, en paralelo, quienes defienden el cambio argumentan que se trata de una redistribución técnica interna entre ARS, no de una alteración del plan de beneficios ni de una carga adicional para el afiliado. En ese punto, conviene ser claros: la cápita diferenciada no es un fin moral; es un mecanismo para corregir un incentivo perverso. [wp.cnss.gob.do], [cnss.gob.do] [listindiario.com], [hoy.com.do]

3) Base legal y discurso de derechos: lo que la resolución dice (y lo que la sociedad exige)

La Resolución 624-02 no se presenta como una simple medida administrativa: se apoya en artículos constitucionales sobre igualdad, salud y seguridad social, y en principios de justicia distributiva para justificar medidas diferenciadas cuando corrigen desigualdades estructurales. También recuerda que la Ley 87-01 faculta al CNSS para establecer tarifas diferenciadas por riesgo individual en el régimen contributivo, siempre que exista sustento técnico-actuarial, y sostiene que esos estudios fueron presentados por SISALRIL. [wp.cnss.gob.do], [listindiario.com] [wp.cnss.gob.do], [cnss.gob.do]

Pero en políticas públicas, la legalidad es apenas el piso. La sociedad no solo pregunta “¿pueden hacerlo?”, sino “¿debe hacerse así?” y “¿quién lo vigila?”. SISALRIL, al impulsar la discusión, también ha reconocido problemas complementarios: la calidad de los registros clínicos y de la codificación diagnóstica, elementos cruciales para una gestión de riesgo moderna. Es decir, incluso el regulador admite que, sin datos confiables, el sistema seguirá tomando decisiones con los ojos vendados. [sisalril.gob.do], [elnacional.com.do]

4) El factor demográfico: el envejecimiento no espera a que el debate se calme

Una razón poderosa detrás del ajuste por riesgo es la transición demográfica. República Dominicana avanza hacia una sociedad más envejecida, y eso presiona inevitablemente el gasto sanitario, porque a partir de los 50 años el costo esperado tiende a crecer con rapidez, y después de los 65 se dispara. La Oficina Nacional de Estadística (ONE) dispone de tabulados de proyecciones demográficas y publicaciones especializadas sobre envejecimiento, que enmarcan ese cambio estructural. [elnacional.com.do], [sisalril.gob.do] [one.gob.do], [one.gob.do]

En medios se ha citado que la población 65+ crecería de manera significativa hacia 2030, y que ese grupo puede costar hasta tres veces más que el afiliado promedio, argumento reiterado por economistas como Henri Hebrard al defender la medida como corrección técnica y garantía de continuidad del servicio. Aunque las cifras exactas deben leerse con rigor y fuente primaria, el mensaje central es difícil de refutar: si el riesgo cambia y el pago no cambia, el sistema se desbalancea. [hoy.com.do], [elnacional.com.do] [wp.cnss.gob.do], [sisalril.gob.do]

5) Lo que la cápita diferenciada podría mejorar (si se hace bien)

a) Equidad financiera entre ARS y protección de grupos de alto consumo

El ajuste por edad y sexo puede reducir la penalización histórica de las ARS que, por su composición, administran más adultos mayores o más mujeres en edad reproductiva. Esa redistribución, en teoría, disminuye la presión a recortar autorizaciones, dilatar servicios o trasladar costos al usuario cuando la cápita plana no alcanza. Además, el CNSS ha enmarcado la medida como priorización de población vulnerable dentro de la lógica de sostenibilidad del SDSS. [listindiario.com], [hoy.com.do] [cnss.gob.do], [wp.cnss.gob.do]

b) Competencia más sana

Cuando a todos se les paga igual, competir puede significar “captar al afiliado barato”. Con cápita ajustada, competir debería acercarse más a “servir mejor al afiliado que llega”, porque el financiamiento acompaña mejor el riesgo esperado. Esa es una promesa del modelo y, a la vez, un estándar que debe verificarse con indicadores. [listindiario.com], [sisalril.gob.do]

c) Preparación para reformas más profundas

SISALRIL, al presentar su iniciativa, habló no solo de capitación ajustada, sino de fortalecer primer nivel, promover medicamentos genéricos y mejorar codificación diagnóstica. Eso sugiere que el ajuste por edad y sexo es una fase inicial en un proceso mayor: pasar de financiar “personas promedio” a financiar “riesgos reales” y, finalmente, financiar “resultados”. [sisalril.gob.do], [elnacional.com.do]

6) Las críticas no son ruido: son advertencias que deben incorporarse

Sería un error tratar a los críticos como “enemigos del cambio”. La Asociación Dominicana de Igualas Médicas y ARS (ADIMARS), por ejemplo, ha pedido diálogo técnico y ha expresado preocupación por posibles efectos sobre la competencia y por el hecho de que el régimen contributivo es mayoritariamente joven, por lo que —argumentan— el envejecimiento no sería la causa principal de las diferencias entre ARS. También han advertido que modificar la fórmula de financiamiento sin completar otras piezas del modelo (como organización por niveles de atención prevista en la ley) puede generar distorsiones nuevas o profundizar desigualdades. [diariolibre.com], [listindiario.com] [diariolibre.com], [sisalril.gob.do]

Estas críticas son útiles por una razón: recuerdan que la cápita diferenciada, por sí sola, no controla el gasto, no mejora la calidad clínica automáticamente y no elimina abusos. Solo redistribuye mejor el punto de partida financiero. Si el sistema sigue teniendo debilidades en fiscalización, datos, auditoría y gestión del primer nivel, la reforma puede quedarse a medio camino. [sisalril.gob.do], [wp.cnss.gob.do]

7) La pregunta decisiva: ¿cápita diferenciada para redistribuir dinero o para transformar el servicio?

Aquí está el corazón de mi postura: la cápita diferenciada es necesaria, pero no suficiente. Es necesaria para corregir el incentivo básico del pago plano, que ignora el riesgo y castiga a quien cubre poblaciones más costosas. Pero es insuficiente si no viene acompañada de un paquete de gobernanza que traduzca la redistribución financiera en una redistribución real de acceso, oportunidad y dignidad para el paciente. [listindiario.com], [elnacional.com.do] [sisalril.gob.do], [diariolibre.com]

En ese sentido, el país debería medirse con un criterio simple: si la reforma es buena, el afiliado debe notar menos fricción, menos dilación y más continuidad; no solo balances más ordenados para los actores del sistema. La 624-02 habla de sostenibilidad y justicia distributiva; la ciudadanía hablará de citas, autorizaciones, medicinas y trato. [wp.cnss.gob.do], [elnacional.com.do]

8) Condiciones mínimas para que la reforma sea creíble y beneficiosa

1) Transparencia metodológica pública

No basta con decir “se ajustará por edad y sexo”. El sistema debe publicar factores, grupos, supuestos actuariales y mecanismos de actualización. La propia resolución se apoya en estudios técnicos; pues bien, esos estudios deben traducirse en información comprensible para la sociedad y auditable por expertos. [wp.cnss.gob.do], [cnss.gob.do]

2) Auditoría del dato clínico y codificación diagnóstica

SISALRIL ha señalado deficiencias en registros, especialmente en codificación de diagnósticos, lo cual afecta tratamiento, seguimiento y política sanitaria. Sin mejorar el dato, cualquier futuro ajuste por morbilidad o cronicidad será débil y manipulable. [sisalril.gob.do], [elnacional.com.do]

3) Indicadores obligatorios de acceso y calidad por ARS

Si de verdad se quiere competencia basada en servicio, hay que medirla: tiempos de respuesta, tasas de rechazo, continuidad de tratamientos crónicos, quejas, resolución de reclamaciones. De lo contrario, la conversación seguirá atrapada en “quién recibe más cápita” en lugar de “quién atiende mejor”. [diariolibre.com], [wp.cnss.gob.do]

4) Fiscalización fuerte contra prácticas de selección y barreras

Si el diseño financiero cambia, pero la supervisión no refuerza sanciones y control, el sistema puede encontrar otras rutas para “seleccionar” riesgo. La promesa del ajuste es desincentivar el descreme; eso debe verificarse en la práctica y corregirse si no ocurre. [listindiario.com], [diariolibre.com]

5) Fortalecimiento del primer nivel y compras inteligentes

La propia agenda de SISALRIL menciona primer nivel y uso racional de medicamentos (genéricos, biosimilares). Si la cápita diferenciada no se acompaña de prevención y manejo temprano, el gasto seguirá escalando por hospitalizaciones evitables y tratamientos tardíos. [sisalril.gob.do], [elnacional.com.do]

9) Un cierre incómodo (pero necesario): la salud no se salva con consignas

En política de salud, la tentación más común es escoger un bando: “pro” o “anti” reforma. Yo prefiero un enfoque más difícil: exigir que la reforma sea técnicamente sólida y socialmente verificable. La cápita diferenciada tiene sentido porque pone en el centro una realidad que el pago plano negaba: el riesgo existe, cuesta, y debe financiarse con equidad. Pero esa misma reforma será juzgada por lo que ocurra en el terreno: si reduce fricciones al usuario, si protege al adulto mayor y al paciente crónico, si sostiene el sistema sin degradar la atención. La resolución y las declaraciones públicas dicen que no se recortan derechos; la práctica tiene que demostrarlo. [elnacional.com.do], [listindiario.com] [wp.cnss.gob.do], [hoy.com.do]

La cápita diferenciada, bien conducida, puede ser el inicio de un tránsito desde un sistema que financia promedios hacia un sistema que financia necesidades reales; y de allí hacia un sistema que paga por valor. SISALRIL ha insinuado esa dirección al vincular la reforma con mejoras de datos, primer nivel y eficiencia; ahora corresponde que CNSS y reguladores la conviertan en ruta, no en eslogan. [sisalril.gob.do], [wp.cnss.gob.do]

En suma: sí, la cápita diferenciada es un paso correcto para corregir distorsiones históricas. Pero solo será un paso útil si viene con transparencia, auditoría, fiscalización y medición de resultados. De lo contrario, será solo un reacomodo contable en un sistema donde el paciente seguirá pagando el costo de lo que el diseño no quiso ver. [diariolibre.com], [elnacional.com.do]

Fuentes clave consultadas

• Resolución CNSS No. 624-02 (documento oficial): CNSS-Res.-No.-624-02 (PDF)
• SISALRIL (propuesta y contexto): SISALRIL propone modelo per cápita diferenciado
• Datos de gasto per cápita por edad (65+): El Nacional — “Personas mayores 65 años…”
• Posturas y debate público: Diario Libre — ADIMARS y advertencias, Listín Diario — capitación diferenciada, Hoy — análisis y argumentación
• Contexto demográfico (recursos ONE): ONE — estimaciones y proyecciones, ONE — Boletín Demográfico y Social 2024

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💬 Preguntas que sí debemos hacernos sobre la cápita diferenciada 🏥🇩🇴

1️⃣ ¿Alinea recursos con riesgos reales (edad/sexo) como plantea la Res. CNSS 624-02?
2️⃣ ¿Se convertirá en mejor acceso para población vulnerable, especialmente 65+ (gasto casi 3×)?
3️⃣ ¿Habrá mejor data clínica y codificación diagnóstica, como ha señalado SISALRIL?
4️⃣ ¿Se vigilarán prácticas que afecten la competencia y el afiliado, como advierten sectores del sistema? [wp.cnss.gob.do], [listindiario.com] [elnacional.com.do], [hoy.com.do] [sisalril.gob.do] [diariolibre.com]

📌 La reforma no se mide por el titular, sino por el resultado: calidad + continuidad + sostenibilidad.

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📌 Cápita diferenciada en RD: lo que realmente está en juego 🇩🇴🏥

En el Seguro Familiar de Salud (SFS) por años se pagó una cápita plana: lo mismo por un joven sano que por un adulto mayor. Ese diseño crea distorsiones e incentivos equivocados. ⚖️

Con la Resolución CNSS 624-02, el sistema avanza a una cápita ajustada por riesgo usando variables objetivas como edad y sexo, para que los recursos se alineen mejor con el costo real de atender a cada población. 📊🧩 [wp.cnss.gob.do], [listindiario.com]

🧠 Un dato clave: el gasto de personas 65+ puede ser casi 3 veces el promedio mensual, según cifras divulgadas desde SISALRIL. Eso explica por qué el pago uniforme termina castigando a quien atiende más población vulnerable. 👵👴💊 [elnacional.com.do], [hoy.com.do]

✅ Lo esencial: esto no debería tratarse de “quién gana o pierde” entre ARS, sino de cómo el sistema garantiza sostenibilidad + acceso + calidad, con transparencia, auditoría de datos y supervisión efectiva. 🔎📌 [sisalril.gob.do], [diariolibre.com]

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